組合員証等で診療を受けるとき(療養の給付・家族療養費)

組合員又はその家族(被扶養者)が、公務によらないで病気になったり、ケガをしたときは、保険医療を扱っている病院や保険薬局などの窓口へ組合員証等を提示することによって必要な診療を受けることができます。

組合員証等を使って診療を受けるときは、組合員は一部負担金を、家族(被扶養者)は自己負担金を支払えば、残りは全額共済組合が負担します。また、紹介状なしで特定機能病院及び500床以上の大病院などを受診する場合、原則として初診時または再診時に3割〜1割の自己負担に加え、定額負担が必要になります。定額負担の最低金額は、初診時に5,000円(歯科は3,000円)、再診時に2,500円(歯科は1,500円)となります。ただし、緊急その他やむを得ない事情などがある場合には、定額負担を必要としないこともあります。

なお、この医療費の一部負担(自己負担)の額が一定額を超えるときは、高額療養費が支給されます。また、組合員には「一部負担金払戻金」が、家族(被扶養者)には「家族療養費附加金」が支給されます。
詳しくは「附加給付高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)」をご覧ください。

  共済組合の負担 一部負担(自己負担)
組合員
療養の給付
医療費の7割 医療費の3割
被扶養者
家族療養費
医療費の7割 医療費の3割
(注) 70歳以上75歳未満の組合員又は被扶養者
共済組合の負担8割、一部負担(自己負担)2割(一部負担(自己負担)は、昭和19年4月1日までに生まれた方は引き続き1割に据置)。一定以上所得者は、共済組合の負担7割、一部負担(自己負担)3割。
(☆) 一定以上所得者となる基準
夫婦2世帯 給料月額224,000円以上かつ年収520万円以上
単身世帯 給料月額224,000円以上かつ年収383万円以上
義務教育就学前の子
共済組合の負担8割、一部負担(自己負担)2割。

入院中の食事代(入院時食事療養費)

組合員やその家族(被扶養者)が入院中に食事の提供を受けるときは、次の額を支払えば、残りは共済組合が負担します。

食事療養標準負担額 1食につき360円

ただし、次の場合に該当し、共済組合から食事療養標準負担額の減額認定を受けている者は、それぞれ以下の金額に軽減されます。

① 市町村民税非課税等の組合員とその家族(被扶養者) 1食210円
② ①の場合で、過去12月の入院日数が90日を超えている場合 1食160円
市町村民税非課税等の組合員とその家族(被扶養者)で、
所得が一定基準以下の場合
1食100円
平成30年度から460円となる予定です。
(注) これら食事に係る負担額は一部負担金払戻金、家族療養費附加金、高額療養費制度の対象とはなりません。

65歳以上75歳未満の居住費、食費(入院時生活療養費)

長期療養入院している65歳以上75歳未満の組合員やその家族(被扶養者)が生活療養(食事療養並びに温度、照明、給水に関する適切な療養環境の形成)を受けるときは、食費、居住費の一部として次の額を支払い、残りは共済組合が負担します。

生活療養標準負担額 食費460円(1食)、居住費320円(1日)

ただし、次の場合に該当する者は、それぞれ以下の金額に軽減されます。

① 市町村民税非課税世帯 食費210円(1食)、居住費320円(1日)
② 年金受給額80万円以下等 食費130円(1食)、居住費320円(1日)
③ 老齢福祉年金受給者 食費100円(1食)、居住費なし
平成29年10月から370円になります。
医療保険適用の療養病床については、入院医療の必要性の高い患者(人工呼吸器、中心静脈栄養等を要する患者や難病等の患者)に関しては、上記入院時食事療養費に係る負担額のみとなります。ただし、平成29年10月から居住費にかかる部分について、医療の必要性の高い患者(指定難病患者を除く)は1日につき200円を負担することになります。さらに平成30年4月から1日につき370円を負担することになります。
これらの生活療養に係る負担額は、一部負担金払戻金、家族療養費附加金、高額療養費制度の対象とはなりません。
食費460円は、医療機関により420円となる場合があります。

当組合の附加給付

医療費の一部負担(自己負担)が一定額を超えたときには、次のような附加給付が支給されます。ただし、入院時の食事代等については附加給付の対象にはなりません。

一部負担金払戻金
(組合員)
支払額=自己負担額-25,000円(※1)
1,000円未満不支給、100円未満の端数は切捨て
家族療養費附加金
(被扶養者)
支払額=自己負担額-25,000円(※1)
1,000円未満不支給、100円未満の端数は切捨て
※1 標準報酬月額424,000円以上の人は50,000円
高額療養費が世帯合算して支給される場合については、計算方法が異なります。

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